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吞咽障礙訓練的一些方法推薦

2019-10-18 10:08:31 來源: 合民言語康復字體[ ]

吞咽障礙的危害性在于易導致肺炎、營養不良和脫水等病癥,使患者的生存質量明顯降低。國外吞咽障礙的康復治療近20多年來發展較快,但在國內開展只有近10年的時間,且介紹吞咽障礙康復治療方法的專著甚少。


近幾年來,我們開展了吞咽障礙的康復治療,其中對腦卒中所致吞咽障礙治療的有效率為70%,取得了一定的經驗。本文介紹治療的基本方法,目的在于推動吞咽障礙康復治療在國內更廣泛地開展。


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1、吞咽障礙的診斷與評定


在治療之前,首先應該確定患者有無吞咽障礙。如果有吞咽障礙,則應對障礙進行評定,以指導治療。


1.1吞咽障礙的診斷  明顯的吞咽障礙很容易識別,癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。根據吞咽動作的分期,通常將吞咽障礙分為以下幾種類型。


1.1.1口腔準備期及口腔期障礙   此種障礙的主要表現為:開口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費力,食物向口腔后部推進困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導致食物過早地進入咽部,甚至進入(吸入)喉和氣管,即發生“吞咽前吸入”。

 

1.1.2咽期障礙   咽期是食塊通過反射運動由咽部向食管移送的階段。咽期障礙的主要表現為:吞咽時,食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起嗆咳,這種誤吸稱為“吞咽期吸入”。吞咽動作完成后,部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩,隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳,此為“吞咽后吸入”。食物吸入(或稱誤咽)癥狀的嚴重程度取決于吸入物的性質和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時,僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發紺、心動過速等。如果喉及聲門下區的敏感性喪失,吸入物進入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導致發熱和肺炎等。


1.1.3食管期障礙   此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。


1.2吞咽障礙的評定  在進行吞咽障礙的評定時,應仔細了解病史、觀察進食情況。必要時做錄像吞咽影像檢查,這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設備,故其使用范圍受到限制。現介紹基層醫院適用的2種評定方法。


1.2.1反復吞咽唾液試驗  患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復吞咽唾液,如因口腔干燥無法吞咽時,可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺喉結和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動,即為吞咽動作完成。一般情況下,應觀察30秒,確認完成的吞咽次數。高齡患者能完成3次即可,少于3次即為吞咽反射引發低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現。


1.2.2飲水試驗  患者坐位,讓其按習慣喝下溫水30ml,根據飲水結果進行分級。Ⅰ級:能1次喝完,無噎嗆;Ⅱ級:分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級:能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級:分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級:頻發嗆咳,難以全部喝完。對于Ⅱ、Ⅲ級患者,處理的重點是給予進食方法的指導,Ⅳ、Ⅴ級患者則需進行積極的康復治療。


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2、吞咽障礙的康復治療方法


吞咽障礙的康復治療首先應該根據障礙的類型和程度,擬定訓練目標和階段性訓練計劃。康復治療方法可分為功能性恢復訓練(稱基礎訓練)、功能補償方法、攝食訓練(稱直接訓練)及外科手術治療等。這里主要介紹前3種治療方法,實際工作中幾種方法綜合運用可提高康復治療效果。

 

2.1功能恢復訓練   進行功能恢復訓練可以預防廢用性吞咽功能低下,改善吞咽相關器官的運動及協調性,為口腔攝食做必要的功能性準備。實際操作方法如下:


2.1.1口、面和舌肌群的運動訓練:


①面對鏡子進行緊閉口唇訓練、口唇突出和旁拉訓練;
②進行下頜開合訓練;
③做舌部前伸、后縮及側方主動運動及舌背抬高運動;
④用指尖叩擊和用冰塊擊打唇周圍,短暫的肌肉牽拉和抗阻力運動均可增加肌張力,改善口唇閉合功能。

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2.1.2促進吞咽反射的寒冷刺激法   每次餐前用冰凍的棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部可以提高對食塊的敏感度,促進吞咽反射。


2.1.3聲帶內收訓練  通過聲帶內收訓練以達到屏氣時聲帶閉鎖,從而阻擋食塊進入氣道。當上肢用力、胸廓固定時,兩側聲帶會有力接觸,故此種訓練又稱“用力法”。具體方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對掌,用力推壓,閉唇、憋氣5秒鐘。


2.1.4喉上提訓練  目的是消除食管入口處的緊張,擴大咽部的空間。具體方法:對喉部不能上抬的患者,讓其頭前伸,使頦下肌伸展2—3秒,然后在頦下施加阻力并囑其低頭,或囑患者抬高舌背,即舌向上吸抵硬腭。對喉部可以上抬的患者,讓其做空吞咽動作并保持上抬位置數秒鐘。


2.1.5特殊的吞咽技術訓練  在進食普通飲食之前常需進行特殊的吞咽技術訓練,如聲門上吞咽,又稱“屏氣吞咽”。該法適用于咽反射延遲或減低、聲門閉合弛緩而發生吞咽前或吞咽時吸入的患者。具體方法:用鼻深吸一口氣后完全屏住呼吸,做吞咽動作,吞咽后立即咳嗽。


2.2功能補償方法   吞咽障礙時可以通過調整攝食姿勢和食物形態,選用適宜餐具等補償手段以減少誤吸。


2.2.1調整攝食姿勢 吞咽障礙時,患者可先嘗試30°仰臥、頸部前屈的姿勢,這樣,既可利用重力使食物容易被攝入和吞咽,又可以減少誤吸。此外,頭歪向健側,可利用重力使食物沿健側轉移到咽部,有利于吞咽。如果頭轉向患側,可關閉患側梨狀窩,同時頸部前屈而增加聲門閉合功能,可以減少誤吸。

 

2.2.2調整食物形態  對輕度吞咽障礙患者,普通食物經適當加工即可,如將固體食物用粉碎機、擦板等加工做成柔軟、易嚼、易移送的食物,食物太干時,可加湯汁或勾芡。(同時可使用專業的醫用食物增稠劑,如奧特順咽,能使食物緊密成團、柔順不易返流,幫助患者順利吞咽,安全進食。適用于糖尿病及淀粉過敏性患者,并對嬰幼兒嗆咳及吐奶可用。奧特順咽已在全國600多家醫院得到廣泛使用。)


2.2.3餐具的選用  吞咽障礙患者應選用匙面小,難以粘上食物的湯匙。能自己進食的患者應選用勺柄粗細、長短都適宜的勺子。如果液體在口腔內傳送困難,可以使用吸管,吸吮的動作還有助于激發吞咽反射。


2.3攝食訓練   隨著功能恢復訓練帶來的功能改善,以階梯式推進的方法開始直接訓練,同時利用各種可以利用的功能補償手段減少誤吸。直接訓練的方法及注意事項如下:

2.3.1一口量 容易誤吸時,每口食物量要從少量(約1—4ml)開始,逐步增加,摸索合適的一口量。食物量過多時,食塊難以通過咽門而積存在咽部,這將加大誤吸的危險;食物量過少時,則無法激發吞咽反射。


3.3.2調整進食速度   指導患者調整進食速度,速度應適當放慢,一般以30min內攝入70%的食物量為宜。

 

3.3.3咽部殘留食塊的去除   吞咽動作無力時,食塊常常殘留在口腔和咽部,吞咽后能聽到咕嚕咕嚕的聲音。為了去除殘留食塊可選用下列方法:


①空吞咽:即不給予食物而進行吞咽;
②重復吞咽:即吞入食物后多次進行空吞咽;
③交替吞咽:讓患者交替吞咽固體和流質食物;
④點頭式吞咽:頸部后仰擠出會厭谷的殘留食物,接著在做點頭動作的同時進行吞咽,可去除殘留食物。

 

3.3.4密切觀察,循序漸進  直接訓練階段應注意體溫、呼吸和痰量變化及患者配合程度,逐步改變經口腔攝取食物的次數、飲食內容及攝食姿勢等。對食物形態不要一次性地做全量提高,而應組合容易進食及安全的食物,循序漸進地經口腔攝取營養和水分。可供選用的固體和半固體食物一般分為:混合食物、混合糊狀食物、混合奶油狀食物、切碎的糊狀食物、柔軟食物等。


訓練過程中還應定期測量體重,注意患者有無脫水和營養不足,如果經口腔攝取食物量不足,其不足部分通過胃腸道營養法或靜脈補給。

 

[責任編輯: 郭勇]

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